Vulvodyni

Vulvodyni. Et samlebegrep for kroniske vulvasmerter.

Vulvodyni er et samlebegrep for kroniske vulvasmerter av brennende og sviende karakter uten objektive kliniske funn av andre spesifikke tilstander/sykdommer.

Tilstanden deles inn i 2 hovedgrupper:

Generalisert vulvodyni
Lokalisert vulvodyni (vestibulodyni, klitorodyni, hemivulvodyni etc)

Begge undergruppene kan igjen inndeles i provosert eller ikke-provosert type.

Den aller vanligste undergruppen som rammer unge kvinner er lokalisert provosert vulvodyni – tidligere kalt vestibulitt.

Etiologi

Vulvodyni rammer ca 10 % – 15 % av alle kvinner i løpet av livet. Bakgrunn og årsaker er ikke klarlagt, men er antagelig multifaktoriell.

Det er blitt foreslått en nevroinflammatorisk patogenese, lik andre kroniske smertetilstander. Hos pasienter med tilstanden har studier vist økt tetthet av nervefibre (såkalt hyperinnervasjon) i vestibulum, særlig ved lokalisert provosert vulvodyni.

Vulvodyni er ofte assosiert med andre smertetilstander som skulder-/nakkesmerter, irritabel tarm, vannlatningssmerter og fibromyalgi. Svært mange av pasientene har blitt behandlet for residiverende candidainfeksjoner og påfølgende overbehandling med reseptfrie lokale antimykotika.

En del kvinner har fysisk og psykisk store traumatiske hendelser i anamnesen. Spiseforstyrrelser og overgrep er overrepresentert. Forekomsten øker også etter behandling av kondylom i vestibulum, for eksempel podofyllinpenslinger, laserkirurgi og kryobehandling, og rifter ved coitus.

Symptomer

Vulvasmerter > 6 mnd, oftest lokalisert til bakre del av vestibulum (vaginalåpningen)
Ulik grad av vaginisme, muskelspenninger som gir følelse av vaginal tranghet og tørrhet
Nedsatt libido
Andre smertetilstander (hodepine, nakke/skuldersmerter, GI plager etc)
Tidligere behandlet for multiple candidainfeksjoner og eventuelt UVI

Ofte stress og andre livsstil-belastningsplager
Lokalisert provosert vestibulodyni gir smerter lokalisert til vestibulum, mens generalisert vulvodyni viser et mer diffust smertemønster, som kan involvere hele vulva

Det er kjent at tilstanden ofte er forbundet med dysfunksjon av bekkenbunnsmuskulaturen. En ser lavere smertegrense for trykk, økt muskeltonus i hvile, og nedsatt kontroll over musklene i underlivet.

Funn/diagnose

Forsiktig gynekologisk undersøkelse. Vanlig spekulum- undersøkelse kan være svært smertefull, og bør ikke nødvendigvis gjennomføres, da det vil kunne oppfattes som svært traumatisk
Trykktest med vattpinne (q-tip test) – vil ofte gi smertemaximum kl 5 og 7 i vestibulum (lokalisert provosert vulvdyni). Hele vulvaområdet kan være smertefullt.

Mulig erytem i bakre vestibulum
Stram muskulatur i vaginalåpningen og bekkenvegger, tegn på partiell/total vaginisme
Redusert bevisst kontroll over bekkenbunnsmuskulatur

Behandling

Målet er å redusere smertene og øke livskvalitet og seksualfunksjon. Det finnes ingen etablert standardbehandling og ingen behandlingsstudier som viser sikker effekt.

Placeboeffekt er målt så høy som 35-50%. Ofte er en multidisiplinær tilnærming mest effektiv med kombinasjon av ulike behandlinger. All behandling må individualiseres og tilpasses hver pasient etter grundig anamnese og undersøkelse.

Hovedgrupper av behandling:

Medikamentell
Fysioterapibehandling med avspenningsøvelser
Stressmestringsprogrammer
Psykologisk/sexologisk behandling
Kirurgi

Lokalbehandling

Xylocain 5 % salve* (desensibilisering med lokalanestetika, særlig ved tegn på lokalisert vulvodyni) lokalt i vestibulum om kvelden med okklusjon over natten (kompress eller lignende). Dersom pasienten opplever kraftig svie, kan Xylocain 2 % gel® forsøkes (reseptbelagt).
Avstå fra coitus (minsker irritasjon) i 6 uker

Systemisk behandling

Trisykliske antidepressiva

Kontraindikasjon: gravid, ammende, planlagt gravid, stort alkoholinntak, arytmier
• Amitriptyline (Sarotex)
Anbefalt stort sett som førstevalg. Spesielt god effekt på generalisert vulvodyni (voksne). Kan ta 3 uker før effekt. Anbefalt å kalle dette trisyklisk medikasjon – ikke antidepressiva.

START: (5-)10 mg om kvelden i 1 uke, ved uteblitt effekt øke med 10 mg pr uke frem til ca 50 mg pr. dag. En del pas trenger høyere doser: max 100-150 mg pr dag. Unngå brå seponering.
Bivirkninger: obstipasjon, tørre øyne, overvekt.

Andre antidepressiva

• Duloxetine (Cymbalta)
START: 30 mg x 1 i 1 uke, hvis uteblitt effekt øke til 60 mg x 1, max 90 mg pr dag.
• Venlafaxine (Effexor)
START: 37,5 mg om morgenen. Ved uteblitt effekt øke etter en uke til 75 mg pr dag. Max dose 150 mg pr dag, ofte godt tolerert.

Antiepileptika

Anbefalt spes til pas uten depresjon, ved kontraindikasjon mot antidepressiva, obs potensielt rusmisbruk. Anbefalt langsom seponering (over 1 uke).
• Gabapentin (Neurontin)
START: 300 mg x 1 i 3 dager, deretter 300 mg x 2 i 3 dager, deretter 300 mg x 3 i 3 dager. Eventuelt økning til max 1200 mg x3 pr dag.
Bivirkninger: Trøtthet, svimmelhet, vektøkning.
• Pregabalin (Lyrica)
Dyrere enn Neurontin, mer bivirkninger.
START: 50 mg pr dag i 4 dager. Evt øke dose til 50 mg x 2 pr dag i 4 dager til. Deretter evt 50 mg x 3 pr dag videre. Max dose er 100 mg x 3 pr dag.

Andre medikamenter

• Hormoner – For kvinner med vaginal atrofi er lavdoserte vaginale østrogentilskudd (Vagifem eller Ovesterin) førstevalg, og gir signifikant bedre effekt mot vaginale symptomer sammenlignet med systemisk østrogenbehandling.
• Capsaicin – ingen pasienter som tolererer dette godt. Anbefales ikke.
• Botulinum toxin – mest effektivt ved samtidig vaginisme/bekkebunnsdysfunksjon. Dosering usikkert, vanligvis gis doser på 75 – 150 E. Effekten vedvarer i 6 – 12 uker hos de som har god effekt.

• Triamcinolon (Kenacort)– steroid-injeksjoner aktuelt ved lokaliserte smertepunkter sammen med bupivacaine (Marcain) eller xylocain.
START: Max 40 mg pr dose, evt hver 4. uke opptil max 4 behandlinger totalt.

Fysioterapi

Fysioterapeuter med spesialkompetanse innen bekkenbunnssmerter kan bruke ulike teknikker for å redusere vulvasmerter og gi opptrening i generell smertemestring.

Mensendieck- behandling og somatokognitiv behandling har vist god effekt i flere studier. Behandlingen kan foregå individuelt eller i grupper. Langvarig behandling helst med med stor grad av egeninnsats må forventes.

Sexologi/psykolog

Henvisning til sexologisk terapi ved behov, ofte som parterapi.

Depresjoner og andre psykiatriske sykdommer bør behandles før målrettet terapi settes inn, ved å gi henvisning til psykolog/psykiater/medikamentell behandling, eventuelt stressmestringskurs.

Kirurgi

Vestibulektomi utføres svært sjelden i Norge og forutsetter nøye seleksjon av pasienter og ofte kombinasjon med andre modaliteter

Kontroll

Relativt hyppige kontroller (evt telefonkonsultasjon) anbefales initialt for å følge med på at behandling er fulgt og har effekt

Etter 2-3 mndr, deretter sjeldnere

Info til pasienten

Behandlingen tar tid
Unngå behandling av candidainfeksjoner uten sikker diagnose
Unngå smertefull sex

Unngå irritanter som deodorant, såpe og overvasking
De aller fleste blir bra
Vaginalfødsel kan gjennomføres

For fastlegen

Husk å sette av god tid til pasienten. En god konsultasjon vil ofte være tidkrevende. For å få forståelse for mulige årsakssammenhenger, må man spørre om bl.a pasientens seksualitetsliv, stresssituasjon, tidligere traumer, andre smertetilstander osv.

Henvis kompliserte pasienter til spesialist med interesse for vulvodynipasienter
Sekundær vulvodyni har bedre prognose enn primær vulvodyni

Les om behandling av vestbulodyni med Xylocain
Les om behandling med vaginal dilatator