Vulvodyni. Et samlebegrep for kroniske vulvasmerter.
Vulvodyni
Vulvodyni er et samlebegrep for kroniske vulvasmerter av brennende og sviende karakter uten objektive kliniske funn av andre spesifikke tilstander/sykdommer.
Tilstanden deles inn i 2 hovedgrupper:
- Generalisert vulvodyni (GVD) – ofte eldre kvinner, generaliserte spontane vulvasmerter.
- Lokalisert vulvodyni (vestibulodyni, klitorodyni, hemivulvodyni etc). Lokalisert vulvodyni (LVD) – ofte yngre kvinner, smerter ved penetrasjon.
Begge undergruppene kan igjen inndeles i provosert eller ikke-provosert type.
Etiologi
Vulvodyni rammer ca 10 % – 15 % av alle kvinner i løpet av livet. Bakgrunn og årsaker er ofte sammensatt og multifaktoriell.
Det er blitt foreslått en nevroinflammatorisk patogenese, lik andre kroniske smertetilstander. Hos pasienter med tilstanden har studier vist økt tetthet av nervefibre (såkalt hyperinnervasjon) i vestibulum, særlig ved lokalisert provosert vulvodyni.
Vulvodyni er ofte assosiert med andre smertetilstander som skulder-/nakkesmerter, irritabel tarm, vannlatningssmerter og fibromyalgi. Svært mange av pasientene har blitt behandlet for residiverende candidainfeksjoner og påfølgende overbehandling med reseptfrie lokale antimykotika.
En del kvinner har fysisk og psykisk store traumatiske hendelser i anamnesen. Det er viktig å identifisere dette ved utredning. Vulvodyni kan også forekomme etter behandling med ulike prosedyrer eller kirurgi i vestibulum.
Symptomer
- Vulvasmerter > 3 mnd oftest lokalisert til bakre del av vestibulum (vaginalåpningen)
- Ulik grad av vaginisme, muskelspenninger som gir følelse av vaginal tranghet og tørrhet
- Nedsatt libido
- Tidligere behandlet for multiple candidainfeksjoner og eventuelt UVI
- Andre smertetilstander (hodepine, nakke/skuldersmerter, GI plager etc)
- Ofte stress og andre livsstil-belastningsplager
- Lokalisert provosert vestibulodyni gir smerter lokalisert til vestibulum, mens generalisert vulvodyni viser et mer diffust smertemønster, som kan involvere hele vulva
Det er kjent at tilstanden ofte er forbundet med dysfunksjon av bekkenbunnsmuskulaturen. En ser lavere smertegrense for trykk, økt muskeltonus i hvile, og nedsatt kontroll over musklene i underlivet.
Funn/diagnose
- Trykktest med vattpinne (q-tip test) – vil ofte gi smertemaximum kl 5 og 7 i vestibulum (lokalisert provosert vulvdyni). Hele vulvaområdet kan være smertefullt. Be pasienten angi skala smerte fra 0 til 10.
- Forsiktig gynekologisk undersøkelse. Vanlig spekulum- undersøkelse kan være svært smertefull, og bør ikke nødvendigvis gjennomføres, da det vil kunne oppfattes som svært traumatisk. Hvis trykktesten er gjort, kan bruk av xylocain gele i vulva før innføring av spekelet, gi mindre smerter.
- Mulig erytem i bakre vestibulum
- Stram (hyperton) muskulatur i vaginalåpningen og bekkenvegger, tegn på partiell/total vaginisme
- Redusert bevisst kontroll over bekkenbunnsmuskulatur
Behandling
Målet er å redusere smertene og øke livskvalitet og seksualfunksjon.
Tverrfagelig tilnærming er mest effektiv med kombinasjon av ulike behandlinger. All behandling må individualiseres og tilpasses hver pasient etter grundig anamnese og undersøkelse.
Hovedgrupper av behandling:
- Fysioterapibehandling med avspenningsøvelser
- Medikamentell
- Stressmestringsprogrammer
- Psykologisk/sexologisk behandling
- Kirurgi
Lokalbehandling
- Xylocain 5 % salve* (desensibilisering med lokalanestetika, særlig ved tegn på lokalisert vulvodyni) lokalt i vestibulum om kvelden med okklusjon over natten (kompress eller lignende). Dersom pasienten opplever kraftig svie, kan Xylocain 2 % gel® forsøkes (reseptbelagt).
- Avstå fra coitus (minsker irritasjon) i 6 uker
Systemisk behandling
Trisykliske antidepressiva
Kontraindikasjon: gravid, ammende, planlagt gravid, stort alkoholinntak, arytmier
• Amitriptyline (Sarotex)
Anbefalt stort sett som førstevalg. Spesielt god effekt på generalisert vulvodyni (voksne). Kan ta 3 uker før effekt. Anbefalt å kalle dette trisyklisk medikasjon – ikke antidepressiva.
START: (5-)10 mg om kvelden i 1 uke, ved uteblitt effekt øke med 10 mg pr uke frem til ca 50 mg pr. dag. En del pas trenger høyere doser: max 100-150 mg pr dag. Unngå brå seponering. Pasienten må alltid få informasjon om gradvis nedtrapping i regi lege.
Bivirkninger: obstipasjon, tørre øyne, munntørrhet, økt vekt, hodepine, tretthet ( bør tas på kveld)
Andre antidepressiva
• Duloxetine (Cymbalta)
START: 30 mg x 1 i 1 uke, hvis uteblitt effekt øke til 60 mg x 1. Må forskrives med forsiktighet hos pasienter med tidligere mani eller bipolar lidelse. Kontraindisert ved ukontrollert hypertensjon.
• Venlafaxine (Effexor)
START: 37,5 mg om morgenen. Ved uteblitt effekt øke etter en uke til 75 mg pr dag. Max dose 150 mg pr dag, ofte godt tolerert.
Antiepileptika
Det er viktig at både neurotin og Lyrica forskrives med forsiktighet til yngre pasienter. Dette skal ikke være førstevalg av preparater. Forskrivende lege må være oppmerksom på risiko for avhengighet. Anbefalt langsom seponering (over 1 uke).
• Gabapentin (Neurontin)
START: 300 mg x 1 i 3 dager, deretter 300 mg x 2 i 3 dager, deretter 300 mg x 3 i 3 dager. Eventuelt økning til max 1200 mg x3 pr dag.
Bivirkninger: Trøtthet, svimmelhet, vektøkning.
• Pregabalin (Lyrica)
Dyrere enn Neurontin, mer bivirkninger. Risiko for avhengighet.
START: 50 mg pr dag i 4 dager. Evt øke dose til 50 mg x 2 pr dag i 4 dager til. Deretter evt 50 mg x 3 pr dag videre. Max dose er 100 mg x 3 pr dag.
Andre medikamenter
• Hormoner – For kvinner med vaginal atrofi er lavdoserte vaginale østrogentilskudd (Vagifem eller Ovesterin) førstevalg, og gir signifikant bedre effekt mot vaginale symptomer og kan forebygge vaginal atrofi (genitourinary syndrome of menopause).
• Capsaicin – Anbefales ikke da det gir mye svie.
• Botulinum toxin – kan forsøkes som annenlinje behandling. Mest effektivt ved samtidig vaginisme/bekkebunnsdysfunksjon. Dosering usikkert, vanligvis gis doser på 75 – 150 E. Effekten vedvarer i 6 – 12 uker hos de som har god effekt.
Fysioterapi/osteopati
- Fysioterapeuter med spesialkompetanse innen bekkenbunnssmerter kan bruke ulike teknikker for å redusere vulvasmerter og gi opptrening i generell smertemestring.
- Osteopater bruker ulike manuelle behandlingsteknikker for å redusere smerte og bedre funksjon. I tillegg vil du få øvelser og individuell veiledning.
- Ulike former for øvelser med målsetning om bedre kroppbevissthet og avspenning har vist god effekt i flere studier. Behandlingen kan foregå individuelt eller i grupper. Langvarig behandling helst med med stor grad av egeninnsats må forventes.
Sexologi/psykolog
- Henvisning til sexologisk terapi ved behov, ofte som parterapi.
- Depresjoner og andre psykiatriske sykdommer bør behandles før målrettet terapi settes inn, ved å gi henvisning til psykolog/psykiater/medikamentell behandling, eventuelt stressmestringskurs.
Kirurgi
- Kirurgi med Vestibulektomi er annenlinje behandling og utføres svært sjeldent i Norge og forutsetter nøye seleksjon av pasienter, ofte i kombinasjon med andre modaliteter
Kontroll
- Relativt hyppige kontroller (evt telefonkonsultasjon) anbefales initialt for å følge med på at behandling er fulgt og har effekt
- Anbefaler kontroll etter 2-3 mndr, deretter sjeldnere
Info til pasienten
- Behandlingen tar tid
- Unngå behandling av candidainfeksjoner uten sikker diagnose
- Unngå smertefull sex
- Unngå irritanter som deodorant, såpe og overvasking
- De aller fleste blir bra
- Vaginalfødsel kan gjennomføres
For fastlegen
- Husk å sette av god tid til pasienten. En god konsultasjon vil ofte være tidkrevende. For å få forståelse for mulige årsakssammenhenger, må man spørre om bl.a pasientens seksualfunksjon, livsstil, tidligere traumer, og andre sykdommer og evt andre smertetilstander.
- Henvis kompliserte pasienter til spesialist med interesse for vulvasykdommer
- Sekundær vulvodyni har bedre prognose enn primær vulvodyni
