Kjønnslemlestelse eller det som kalles omskjæring av kvinner, betyr at man endrer på utseende og / eller funksjonen til vulva
Vulva etter omskjæring
Dette gjøres av kulturelle årsaker. Mange kvinner som har blitt omskåret synes det er vanskelig å fortelle dette til helsepersonell.
Det er derfor viktig at helsepersonell har kunnskap og spør pasienten om de er omskåret. Her kan du lese om kjønnslemlestelse.
TRINE AARVOLD
Lege ved Sex og samfunn
TRUDE SLETTVOLL LIEN
Psykiatrisk sykepleier og NACS-godkjent sexologisk rådgiver. Prosjektleder for minoritetsprosjektet på Sex og samfunn.
Kvinnelig omskjæring
Kjønnslemlestelse (forkortet KKL eller FGM), eller det som kalles omskjæring av kvinner, betyr at man endrer på utseende og/eller funksjon i kvinnens ytre kjønnsorgan. Inngrepet er ikke gjort av medisinske årsaker.
Kvinnelig omskjæring er en gammel tradisjon som man jobber med å forby.
Grunnen er at mange kvinner får smerter og plager etter omskjæring. Ingen religion krever omskjæring av jenter. Dette er en kulturell handling, eller sosial norm, mer enn religiøst betinget.
Utbredelse:
Praksisen er primært utbredt i et belte tvers over Afrika rundt Sahara. Særlig i land som Somalia og Sudan er omskjæring vanlig. I tillegg praktiseres kjønnslemlestelse av jenter på den arabiske halvøy, og blant enkelte folkegrupper i landene omkring, for eksempel blant kurdiske grupper og andre i Iran og Irak.
Videre praktiseres skikken blant enkelte folkegrupper i Indonesia og Malaysia, samt små grupper i India og Pakistan. Etnisk tilhørighet er den mest utslagsgivende faktor med hensyn til om et barn blir kjønnslemlestet.
Skikken praktiseres både blant muslimer, kristne og andre trossamfunn, men er mest utbredt i muslimske land. Inngrepet skjer oftest når jentene er i alderen 5–14 år. I noen land omskjæres jenter før de er fem år, enkelte steder helt ned i spedbarnsalder.
Forskjellige typer omskjæring:
Verdens Helseorganisasjon (WHO) skiller mellom fire ulike typer for kjønnslemlestelse:
Type I: Klitoridektomi: Delvis eller fullstendig fjerning av klitorishodet.
Type II: Eksisjon: Delvis eller fullstendig fjerning av klitorishodet og indre kjønnslepper, med eller uten fjerning av vev fra ytre kjønnslepper.
Type III: Infibulasjon: Innsnevring av skjedeinngangen ved at deler av kjønnsleppene (indre og/eller ytre) skjæres bort og sys eller føyes sammen slik at det dannes et hudsegl som stenger skjedeinngangen. Ofte fjernes også deler av klitorishodet.
Type IV: Uklassifisert: Alle andre skadelige inngrep i kvinners kjønnsorgan av ikke-medisinske årsaker, for eksempel prikking, gjennomhulling, skjæring, skraping eller brenning.
Det er med andre ord stor variasjon i måten inngrepene utføres på, og disse fire typene er en forenkling av mange mellom- og undertyper.
Erfaring viser at mange kvinner selv ikke er klar over omfanget av inngrepet og at det kan være store sprik mellom hva kvinner sier har blitt gjort og hva som finnes ved kliniske undersøkelser. (Kilde: NKVTS)
Omskjæring som tema i konsultasjonen
Det er viktig å være forberedt før samtalen med kvinner som er omskåret, og flere ressurser for mer informasjon finnes nederst på siden.
For mange kvinner vil det å være omskåret være en nødvendighet for å føle seg som en ekte og ærbar kvinne, og mange vil føle at de ikke er moralske hvis de ikke er omskåret. I mange kulturer vil ikke en kvinne bli sett på som jomfru hvis hun ikke er sydd sammen. Mange ønsker å omskjære sine barn i frykt for at de skal bli støtt ut av samfunnet eller at de ikke vil bli gift. I land hvor praksisen er utbredt ønsker også barna å bli omskåret for ikke å føle seg annerledes.
Forskning viser at kvinner som kommer fra land hvor omskjæring er vanlig praksis, ofte endrer syn på omskjæring i eksil, og flere ønsker ikke at barna skal bli påført samme smerter de selv har gått igjennom. Selv om alle helseregioner skal ha et tilbud om åpnende kirurgi, er det ikke alle som ønsker å bli åpnet. Mange velger å ikke åpnes før de er gravide eller i fødsel.
Årsakene er flere. For noen er det bekymring for at åpningen vil gjøre at mannen får mindre seksuell tilfredsstillelse, men oftest er det en bekymring for reaksjonene til andre i miljøet. De som velger å åpnes gjør ofte dette i skjul. Kvinner som kommer for å få hjelp med plager og smerter i underlivet ønsker derfor ikke nødvendigvis åpning, og det er viktig at helsepersonell har en forståelse for dette. For mange kvinner kan det likevel være en lettelse hvis de får beskjed om at åpning er medisinsk nødvendig, og at de tilbys en attest på dette.
De fleste land har nå et forbud mot omskjæring av kvinner. Det gjelder også i Norge hvor det er straffbart å få noen omskåret. Vet man om jenter eller unge kvinner som kan stå i fare for å bli omskåret, har man som helsepersonell meldeplikt til barnevernet eller politiet. For mer informasjon om hvem du kan kontakte ved mistanke om at omskjæring er gjort eller om noen er i fare, se UDI sine nettsider her. Du kan også kontakte Budir; kompetanseteamet mot negativ sosial kontroll og æresrelatert vold for råd og veiledning om hvordan håndtere situasjonen.
Spørsmål og informasjon om anatomi og seksualitet
Det viktigste ved starten av konsultasjonen er å finne ut hva kvinnene har av kunnskap om kjønnsorganet og hvordan det fungerer. Noen er svært oppdatert, andre trenger mer detaljer og enklere beskrivelser.
Du kan få gode forslag til formuleringer ved å lese informasjonen som ligger på pasientsiden om omskjæring. Det er ikke uvanlig at kvinner som er «sydd» synes at en åpen vulva ser stygt ut.
Noen vet ikke hvordan et underliv som ikke er omskåret skal se ut, og kan være redde for hvordan de vil se ut om man åpner.
Klitoris: Mange som er omskåret har fått fjernet klitorishodet. Det er viktig å forklare at klitoris er mye større enn det man ser på utsiden. Selv om det kan være noe vanskeligere å stimulere kan mange oppleve nytelse og orgasme selv om de ikke har klitorishodet.
Skjeden: Det finnes ikke en jomfruhinne som sprekker ved samleie. Ingen kan se om en kvinne har hatt samleie.
Urin og menstruasjonsblod: Kvinner som er sydd har kun ett hull. Det er derfor samme hull for både menstruasjonsblod og urin, og mange vet derfor ikke at det kommer fra to forskjellige steder.
Hvis jeg åpner meg vil det bare være et stort hull?: Mange kvinner tror at det kun er et stort hull bak infibulasjonen.
Seksualitet: Kan jeg nyte sex selv om jeg er omskåret og klitoris er skadet? Mange kvinner har ikke snakket med noen om sin seksuelle helse. Ofte handler konsultasjonene med helsepersonell rundt selve underlivet og plagene de har med dette. En kvalitativ studie fra Norge viste at både kvinner som ville ha kirurgi, og de som ikke ville ha kirurgi, ønsket noen å snakke med om seksualitet.
Undersøkelse av underlivet
Mange kvinner som er omskåret har opplevd mye smerter og traumatiske opplevelser i underlivet. Det kan være viktig å informere tydelig på forhånd hva slags undersøkelse som skal gjøres, og gi kvinnen mulighet til å bli trygg. Hun bør informeres om at undersøkelsen kan stoppes om hun ønsker det.
Mange er usikre på hva slags type omskjæring de har vært igjennom, og om de ser normale ut. Det kan være fint å ha et speil tilgjengelig for pasienten slik at det er mulig å se på underlivet sammen med deg om ønskelig. Ved mye smerter kan man bruke xylocaingel ved undersøkelsen.
Problemer som kan oppstå etter omskjæring:
Problemer som kan oppstå etter omskjæring varierer ut ifra hva som er gjort. Her er noen av de mest vanlige plagene kvinner oppsøker lege for.
De kan selvsagt også ha samme type problemer som kvinner som ikke er omskåret har.
Type I og II: Klitoridektomi og eksisjon
Infeksjoner: Ved fjerning av kjønnsleppene blir kjønnsorganet mer åpent og sårbart for smitte og infeksjoner. Det kan også gi mer friksjon ved at klær kan gi friksjon i vestibulum.
Kuler/cyster: Kjertler kan stenges inne og danne cyster som vokser over tid. Dette kan både være vanlige kjertler, men også hvis vanlig hud blir sydd mot hverandre slik at hårsekker blir stengt inne (bretting). Det kan lett oppstå betennelse i disse. Cyster må ofte opereres.
Arrvev: Etter kjønnslemlestelse dannes det arrvev som kan bli tykt, hardt og ubehagelig. Arrvev kan gjøre huden mindre elastisk slik at det lettere kan komme sprekker og sår ved samleie.
Seksualitet: Nytelsen i kjønnsorganet kan reduseres på grunn av svekket sensitivitet eller på grunn av smerter. Særlig ved klitoridektomi kan mange føle det vanskelig å få orgasme, og mange har også den oppfatningen av at klitorishodet er hele klitoris. Det er derfor viktig å forklare at klitoris er mye større, og at mange kan ha en god seksualitet selv om man er omskåret.
Mange kvinner sliter med traumer etter omskjæringen eller etter gjentatte smertefulle samleier. Det kan for mange være vanskelig å snakke om seksualitet som noe kvinnen skal ha glede av, da det i enkelte kulturer er mannens nytelse som er det eneste som er i fokus.
Psykisk helse: For noen kvinner kan det oppleves som svært vondt og vanskelig at noen andre, og sannsynligvis en de stoler på og er glad i, har gjort noe med kroppen deres som de selv ikke har gitt samtykke til. Traumer etter omskjæringen og smertene i tiden etterpå når sårene skal gro, kan være omfattende for noen. Samleie og fødsler kan derfor være ekstra vanskelige og kan reaktivere disse traumene.
Angst og traumer: Smerter og minner av smerter, redsel og maktesløshet ved å bli holdt kan skape vonde minner som kan bli plagsomme senere i livet. Dette kan for eksempel skje i forbindelse med seksuell aktivitet, fødsler eller gynekologiske undersøkelser. Det er derfor fint å avklare om kvinnen er omskåret før man går i gang med undersøkelsen for å kunne skape trygghet og gjøre det mer skånsomt.
Sunna er ofte forklart som et lite og ufarlig inngrep. Dette er ikke riktig. I praksis fjernes nesten alltid klitoris og indre kjønnslepper helt eller delvis. I tillegg sys eller gror ofte indre og ytre kjønnslepper sammen, noe som i praksis gjør inngrepet til en infibulasjon.
Type III: Infibulasjon
(også omtalt som blant annet faraon)
I tillegg til de komplikasjonene som står nevnt under type 1 og 2, kan man som infibulert også oppleve andre plager:
Kuler/cyster: Kjertler kan stenges inne og danne cyster som vokser over tid. Dette kan både være vanlige kjertler, men også hvis vanlig hud blir sydd mot hverandre slik at hårsekker blir stengt inne (bretting). Det kan lett oppstå betennelse i disse. Cystene kan også sitte bak infibulasjonen i skjedeinngangen, slik at de ikke er synlige fra utsiden, men føles som press nederst i underlivet. Cyster må ofte opereres.
Vannlating: Mange som er infibulert har kun ett hull på kanskje 1 cm, eller så lite som et fyrstikkhode, hvor både urin og menstruasjon skal passere. Dette kan gi store plager ved vannlating og menstruasjon.
For mange kan det ta lengre tid å få tømt seg skikkelig. Dette kan være svært sjenerende, særlig for unge jenter som må bruke lang tid på toalettet i skole og jobbsammenheng. Urinen kan også sprute mer i forskjellige vinkler enn vanlig hvis det ikke er rene kanter etter omskjæringen.
Det er også sett økt hyppighet av urinveisinfeksjoner ved grad 3 omskjæring.
Noen kvinner får mer plager og smerter ved vannlatning i perioden man har mensen. Da blir det mer væske som kan hope seg opp på innsiden, slik at dette vil presse på. Dette kan også gi skader på vevet og kan gi fistler mellom urinrør og skjede.
Menstruasjonssmerter: økte smerter, ofte som et press mot underlivet på grunn av opphopning av blod. Ofte kan menstruasjonsperioden vare lengre da det tar lang tid å få blodet ut. I svært sjeldne tilfeller kan blodet hopet seg opp i skjeden og gi en livstruende tilstand, kalt hematokolpos. Det er også sett en økt risiko for bekkeninfeksjoner.
Vanskelig å bli gravid: Noen studier tyder på at risiko for infertilitet øker med omfang av kjønnslemlestelse. Kvinnene er ofte opptatt av å bli gravide, og det kan være årsaken til at de kommer på kontoret. Da kan det være fint å få avklart om de er omskåret.
Seksualitet: Infibulasjonen må åpnes for å gjennomføre samleie. I enkelte land blir man åpnet av helsepersonell ved bryllupet, andre steder blir man åpnet av partner enten med kniv eller ved at penis skal åpne opp. Det kan ta lang tid om kvinnen er sydd slik at åpningen er liten, og det kan derfor gi smertefulle samleier over lang tid. Noen par får ikke til å gjennomføre samleie hvis det ikke er åpnet nok eller kvinnen skal åpnes ved samleie.
Arrvev eller nerveender kan føre til at berøring blir smertefullt eller at man blir overfølsom som gjør samleie smertefullt selv etter åpning. I noen kulturer er det kun mannens tilfredsstillelse som teller. Noen kvinner er derfor bekymret for at mannen får mindre stimuli hvis man åpner, og er bekymret for at det kan føre til skilsmisse.
Ved fødsel: Infibulasjonen må som regel åpnes for å gi plass til babyen under fødsel. Jo mer omfattende og jo lengre tid det går fra infibulasjon til åpning, jo større fare for alvorlige skader. Hvis kvinnen ikke er åpnet før graviditet bør hun åpnes mellom 3. og 6. svangerskapsuke.
Hvis kvinnen er åpnet før fødsel er det likevel større risiko for rifter da vevet rundt skjeden kan være mindre elastisk på grunn av arrdannelser. Helsedirektoratet har laget en veileder for åpning ved fødsel. Se under.
Åpnende kirurgi:
Ved åpnende kirurgi vil kvinnen bli lagt inn til poliklinisk dagsopphold. Det brukes oftest kun lokalbedøvelse. Infibulasjonen blir åpnet og huden blir sydd forsiktig til hver side for hindre at infibulasjonen gror sammen igjen.
Operasjon er gratis hos enkelte sykehus, men ikke alle. Kvinnen enkelte steder selv ta kontakt direkte med sykehus som tilbyr åpning. Se her hva som tilbys hos de ulike sykehusene. Finner du ikke ditt sykehus, ring gynekologisk poliklinikk for å høre hva som gjelder ved der du bor.
Legen kan gi attest på at åpningen er gjort av helsemessige grunner, noe som kan gjøre det lettere for kvinnen å ta denne avgjørelsen.
Det er viktig å informere om at operasjonen skjer smertefritt med bedøvelse, og at kvinnen får smertelindring når sårene gror. Mange frykter smertene de hadde ved omskjæringen. Det kan ta fra to til seks uker før sårene har grodd helt.
Ved graviditet og fødsel:
Hvis kvinnen ikke er åpnet på forhånd vil jordmor klippe nok til at barnet kommer ut, og sy sårflatene på siden etterpå. Det er forbudt å sy kvinnene sammen igjen etter åpning.
Åpning under graviditeten gjøres vanligvis mellom tredje og sjette måned i graviditeten. Det må ikke skje for nær fødselen.
Det er viktig å spørre om kvinnen er omskåret ved gravidititet, og oppmuntre til åpning tidlig i svangerskapet. Da blir smertene mindre og resultatet kan bli bedre ved åpning.
Det blir også lettere å gjennomføre svangerskapskontrollene, og fødselen er lettere å overvåke for jordmor.
Etter åpningen:
Mange kvinner føler at det er uvant etter åpning. Det tilbys kontroller på sykehusene, men det er sjeldent kvinnene benytter seg av disse. Det er viktig at kvinnene har fått informasjon om hvordan det kan se ut etter de har åpnet.
Flere rapporterer at urinstrålen etter åpningen føles uvant, og de opplever det som om de tisser mer enn før.
Ved infibulasjon vil urinen kun piple ut, og et toalettbesøk kan ta opptil 20 minutter. Ved menstruasjon kan kvinnen også føle hun blør mer enn tidligere, da det vil komme mer ut samtidig enn hva det har gjort tidligere.
Det er viktig at kvinnene får nok informasjon til å passe på at sårflatene gror sammen igjen.
For mer informasjon finnes det nyttig lesning på disse nettsidene:
Nasjonalt kunnskapssenter for voldt og traumatisk stress, NKVTS:
https://kjonnslemlestelse.nkvts.no/
NKVTS har også gitt ut en bok for helsepersonell som ligger gratis på nett: https://www.universitetsforlaget.no/kvinnelig-omskjaering-kjonnslemlestelse-i-norge
Bufdir:
Kompetanseteamet mot negativ sosial kontroll og æresrelatert vold.
Utlendingsdirektoratet:
https://www.udi.no/ord-og-begreper/kjonnslemlestelse-av-kvinner-og-jenter-/
Gynekologisk veileder:
Helsedirektoratet:
Veileder : forebygging av kjønnslemlestelse: Se pdf her
Retningslinjer, omskjæring og fødsel finner du her:
Forskning:
Forskning på kvinners historier om omskjæring hos kvinner i eksil
Elise B. Johansen. Fra tradisjon til overgrep – nye forståelser av kjønnslemlestelse ved migrasjon. Online at: https://www.idunn.no/doi/10.18261/9788215032320-2019-03
Mai Mahgoub Ziyada et.al:: Sexual norms and the intention to use healthcare services related to female genital cutting: A qualitative study among Somali and Sudanese women in Norway, PlosOne, May 2020. https: // doi.org/10.1371/journal.pone.0233440
Elise Johansen. Blurred transitions of female genital cutting in a Norwegian Somali community: Online at: https://link.springer.com/article/10.1007/s10508-020-01716-9?wt_mc=Internal.Event.1.SEM.ArticleAuthorOnlineFirst
