Klimakteriet (= overgangsalder)
Plager ved menopause
Klimakteriet (= overgangsalder) er en fysiologisk prosess som inntrer på grunn av redusert antall oocytter, som gir fallende inhibin, forhøyet FSH og LH og nedsatt produksjon av progesteron og østrogen.
I perimenopausen oppstår uregelmessige blødninger, med kortere eller lengre intervaller enn fra 3 til 5 uker. Menopausen oppstår på tidspunkt for siste menstruasjon.
Generelt
Menopause inntreffer i gjennomsnitt ved 52,9 år (± 2,1, range 40,3-58,7) Uregelmessige blødninger er hyppigste symptom, opptil 10 % opplever fortsatt regelmessig blødninger frem til menopause.
Omtrent 10-25 % av kvinnene opplever hetetokter premenopausalt. Ved menopause vil 80-85% av kvinnene ha hetetokter, 30 % i uttalt grad. Hetetokter forsvinner som oftest i løpet av fem år, men 10 % har hetetokter etter 10 år.
Det er ikke holdepunkt for at hormon terapi (HT) vil utsette klimakteriske plager. Kvinner som starter menopausal hormonterapi før 60-årsalderen har redusert forekomst av osteoporotiske brudd, kardiovaskulær sykdom, tykktarmskreft og diabetes uten negativ innvirkning på annen kreftrisiko eller mortalitet.
Indikasjoner for behandling:
- Hetetokter.
- Redusert livskvalitet
- Blødningsforstyrrelser
- Vegetative symptomer som svettebyger, søvnforstyrrelser o.l
- Urogenitale symptomer
- Primær profylakse ved klimakterium praecox (økt risiko for osteoporose)
- Eget ønske – vurdere fordeler og ulemper
Diagnose
- Anamnesen er viktigst
- Hormonell utredning er sjelden nødvendig og gir bare et øyeblikksbilde
- Klimakterium praecox (< 40 år) bør utredes spesielt med henblikk på annen endokrin svikt
- Fall i inhibin A/B er tidligere indikatorer enn økende FSH
Differensialdiagnose:
- Hyperthyreose
- Hypothyreose
- Carcinoid
- Arytmier
- Feokromocytom
- Søvnproblemer av andre årsaker
- Medikamentbivirkninger
- Graviditet
Behandling
Alder, symptomer, menopausestatus og eget ønske er avgjørende for valg av preparat og regime.
For å minske risikoen for dyp vene trombose, bør transdermal behandling foretrekkes.
Hormonterapi:
Gestagen
- Ved metroragi
- Kan gis syklisk i minst 14 dager hver måned (MPA 5-10 mg daglig) uten samtidig østrogen fordi det kan forekomme perioder med hyperøstrogenisme
- Eller som kontinuerlig tilførsel via hormonspiral
Østrogen monoterapi
- Mot hetetokter, vegetative symptomer
- Gis primært til hysterektomerte som ikke trenger gestagen for endometriebestyttelse
- Kan gis ved innlagt gestagen spiral
- Administrerers peroralt eller transdermalt
Østrogen med gestagentillegg syklisk/sekvensielt.
- Mot klimakterielle plager
- Til pre- og perimenopausale
- Gestagentillegget gis peroralt eller transdermalt i minimum 10 dager per måned
- Medfører hos de fleste månedlige blødninger
- Kan gis langsyklisk
Kontinuerlig kombinert behandling.
- Tar sikte på langtidsbehandling uten blødninger
- For å redusere initiale blødningsuregelmessigheter, bør behandlingen ikke startes før ca. 9-12 måneder postmenopausalt
- Alle former: Start med lavest mulig dose
- Anbefalt startdose, 1 mg østradiol peroralt eventuelt 50 µg transdermalt. Kombinasjonsplastre som bare finnes i denne styrken, kan halveres så det tilføres 25 µg. Ved kontinuerlig kombinert behandling kan startdose være 0,5 mg østradiol peroralt
Tibolon
- Effektivt ved klimakterielle besvær og som osteoporoseprofylakse
- Syntetisk steroid, både østrogen, gestagen og androgen effekt
- Liten stimulering av endometriet og derved mindre blødning
- Start ca. 9-12 måneder etter menopausen
Androgenbehandling.
- Kan forsøkes ved seksuell dysfunksjon
- Symptombehandling, doseavhengig av respons, ingen påvist nytte med laboratorietester
- Begrenset dokumentasjon av langtidseffekter
Lokalbehandling.
- Ved lokale plager, brukes fortrinnsvis lokal behandling
- Østriol (vagitorium eller krem) eller østradiol (vaginaltablett eller -ring)
- Østriol kan gis peroralt, men bør neppe være førstevalg pga mulig endometriestimulering. Aktuelt ved vedvarende problemer med vaginal applikasjon
Kontraindikasjoner mot systemisk HT
- Pågående, tidligere eller suspekt cancer mammae (familiær cancer mammae er ikke kontraindikasjon)
- Kjente eller suspekte østrogensensitive maligne tilstander
- Vaginalblødninger av ukjent årsak
- Ubehandlet endometriehyperplasi
- Tidligere tromboemboli
- Tidligere eller aktiv angina eller hjerteinfarkt
- Aktiv leversykdom
- Porfyria cutanea tarda (absolutt kontraindikasjon)
Kontroll
- Gynekologisk undersøkelse anbefales før behandling
- Lokal behandling kan være livslang, trenger ikke regelmessige kontroller
- Det bør alltid være en klar indikasjon for start og videreføring av hormonbehandling. Mål – bedre livskvalitet
- Oppfølging etter 3-4 måneder for eventuell justering av dose eller skifte preparat
- Senere årlig oppfølging
- Revurdering ved reseptfornying
- Etter tre til fem års behandling bør det være en grundigere gjennomgang og vurdering om det skal forsøkes å prøveseponere, eller redusere dosen for å vurdere behovet. Seponering kan skje gradvis
- Mammografi hvert annet år i henhold til screeningprogrammet og handlingsprogrammet til Norsk Bryst Cancer Gruppe
Informasjon til pasienten
