Vulvodyni

Vulvodyni er et samlebegrep for kroniske vulvasmerter av brennende og sviende karakter uten objektive kliniske funn av andre spesifikke tilstander/sykdommer.

Hender foran underliv

Tilstanden deles inn i 2 hovedgrupper:

  • Generalisert vulvodyni 
  • Lokalisert vulvodyni (vestibulodyni, klitorodyni, hemivulvodyni etc)

Begge undergruppene kan igjen inndeles i provosert eller ikke-provosert type.

Den aller vanligste undergruppen som rammer unge kvinner er lokalisert provosert vulvodyni  – tidligere kalt vestibulitt.

Etiologi

Vulvodyni rammer ca 10 % - 15 % av alle kvinner i løpet av livet. Bakgrunn og årsaker er ikke klarlagt, men er antagelig multifaktoriell. Det er blitt foreslått en nevroinflammatorisk patogenese, lik andre kroniske smertetilstander. Hos pasienter med tilstanden har studier vist økt tetthet av nervefibre (såkalt hyperinnervasjon) i vestibulum, særlig ved lokalisert provosert vulvodyni.

Vulvodyni er ofte assosiert med andre smertetilstander som skulder-/nakkesmerter, irritabel tarm, vannlatningssmerter og fibromyalgi. Svært mange av pasientene har blitt behandlet for residiverende candidainfeksjoner og påfølgende overbehandling med reseptfrie lokale antimykotika. En del kvinner har fysisk og psykisk store traumatiske hendelser i anamnesen. Spiseforstyrrelser og overgrep er overrepresentert. Forekomsten øker også etter behandling av kondylom i vestibulum, for eksempel podofyllinpenslinger, laserkirurgi og kryobehandling, og rifter ved coitus.

Symptomer

  • Vulvasmerter > 6 mnd, oftest lokalisert til bakre del av vestibulum (vaginalåpningen)
  • Ulik grad av vaginisme, muskelspenninger som gir følelse av vaginal tranghet og tørrhet
  • Nedsatt libido
  • Andre smertetilstander (hodepine, nakke/skuldersmerter, GI plager etc)
  • Tidligere behandlet for multiple candidainfeksjoner og eventuelt UVI
  • Ofte stress og andre livsstil-belastningsplager
  • Lokalisert provosert vestibulodyni gir smerter lokalisert til vestibulum, mens generalisert vulvodyni viser et mer diffust smertemønster, som kan involvere hele vulva

Det er kjent at tilstanden ofte er forbundet med dysfunksjon av bekkenbunnsmuskulaturen. En ser lavere smertegrense for trykk, økt muskeltonus i hvile, og nedsatt kontroll over musklene i underlivet.

Funn/Diagnose

  • Forsiktig gynekologisk undersøkelse.Vanlig spekulum- undersøkelse kan være svært smertefull, og bør ikke nødvendigvis gjennomføres, da det vil kunne oppfattes som svært traumatisk
  • Trykktest med vattpinne (q-tip test) – vil ofte gi smertemaximum kl 5 og 7 i vestibulum (lokalisert provosert vulvdyni). Hele vulvaområdet kan være smertefullt.
  • Mulig erytem i bakre vestibulum
  • Stram muskulatur i vaginalåpningen og bekkenvegger, tegn på partiell/total vaginisme
  • Redusert bevisst kontroll over bekkenbunnsmuskulatur

Behandling

Målet er å redusere smertene og øke livskvalitet og seksualfunksjon. Det finnes ingen etablert standardbehandling. Ofte er en multidisiplinær tilnærming mest effektiv med kombinasjon av ulike behandlinger. All behandling må individualiseres og tilpasses hver pasient etter grundig anamnese og undersøkelse.

Hovedgrupper av behandling:

  • Medikamentell
  • Fysioterapibehandling med avspenningsøvelser
  • Stressmestringsprogrammer
  • Psykologisk/sexologisk behandling
  • Kirurgi

Lokalbehandling

  • Xylocain 5 % salve* (desensibilisering med lokalanestetika, særlig ved tegn på lokalisert vulvodyni) lokalt i vestibulum om kvelden med okklusjon over natten (kompress eller lignende). Dersom pasienten opplever kraftig svie, kan Xylocain 2 % gel® forsøkes (reseptbelagt).
  • Avstå fra coitus (minsker irritasjon) i 6 uker

 Systemisk behandling

  • Trisykliske antidepressiva; Amitriptylin (Sarotex®) 10 mg økende med 10 mg/uke til maksimalt 75 mg som smertebehandling. Vedlikeholdsbehandling i to måneder, deretter evt. seponeres ved manglende effekt. Obs sedasjon.
  • Gabapentin: NeurontinR®, Pregabalin: LyricaR® i anbefalte doseringer ihht Felleskatalogen (obs bivirkninger).
  • Noen symptombilder preges av pruritus som hovedsymptom. Der senilatrofiske forhold og hudsykdommer (for eksempel Lichen Simplex) er utelukket, kan behandling med Hydroxizin (Atarax) gi god effekt i dosering 10-50 mg vesp. evt. 25 mg x 1-3. Obs sedasjon.
  • Systemisk -, senere lokal hormonbehandling ved postmenopausal østrogenmangel, særlig hyppig ved generalisert vulvodyni.
  • Botoxinjeksjoner i bekkenmuskulaturen har gitt varierende resultater og gjennomføres foreløpig ikke på offentlige sykehus i Norge.

Fysioterapi

  • Fysioterapeuter med spesialkompetanse innen bekkenbunnssmerter kan bruke ulike teknikker for å redusere vulvasmerter og gi opptrening i generell smertemestring. Mensendieck- behandling og somatokognitiv behandling har vist god effekt i flere studier.  Behandlingen kan foregå individuelt eller i grupper. Langvarig behandling helst med med stor grad av egeninnsats må forventes.

Sexolog/psykolog

  • Henvisning til sexologisk terapi ved behov, ofte som parterapi.
  • Depresjoner og andre psykiatriske sykdommer bør behandles før målrettet terapi settes inn, ved å gi henvisning til psykolog/psykiater/medikamentell behandling, eventuelt stressmestringskurs.

Kirurgi

  • Vestibulektomi utføres svært sjelden i Norge og forutsetter nøye seleksjon av pasienter og ofte kombinasjon med andre modaliteter

Kontroll

  • Relativt hyppige kontroller (evt telefonkonsultasjon) anbefales initialt for å følge med på at behandling er fulgt og har effekt
  • Etter 2-3 mndr, deretter sjeldnere

Informasjon til pasienten

  • Behandlingen tar tid
  • Unngå behandling av candidainfeksjoner uten sikker diagnose
  • Unngå smertefull sex
  • Unngå irritanter som deodorant, såpe og overvasking
  • De aller fleste blir bra
  • Vaginalfødsel kan gjennomføres

For fastlege

  • Husk å sette av god tid til pasienten. En god konsultasjon vil ofte være tidkrevende. For å få forståelse for mulige årsakssammenhenger, må man spørre om bl.a pasientens seksualitetsliv, stresssituasjon, tidligere traumer, andre smertetilstander osv.
  • Henvis kompliserte pasienter til spesialist med interesse for vulvodynipasienter
  • Sekundær vulvodyni har bedre prognose enn primær vulvodyni

Les om behandling av vestbulodyni med Xylocain

Les om behandling med vaginal dilatator