Plager ved menopause

Klimakteriet (= overgangsalder) er en fysiologisk prosess som inntrer på grunn av redusert antall oocytter, som gir fallende inhibin, forhøyet FSH og LH og nedsatt produksjon av progesteron og østrogen. I  perimenopausen oppstår uregelmessige blødninger, med kortere eller lengre intervaller enn fra 3 til 5 uker. Menopausen oppstår på tidspunkt for siste menstruasjon.

gronn_hjerte

Generelt

Menopause inntreffer i gjennomsnitt ved 52,9 år (± 2,1, range 40,3-58,7) Uregelmessige blødninger er hyppigste symptom, opptil 10 % opplever fortsatt regelmessig blødninger frem til menopause. Omtrent 10-25 % av kvinnene opplever hetetokter premenopausalt. Ved menopause vil 80-85% av kvinnene ha hetetokter, 30 % i uttalt grad.  Hetetokter forsvinner som oftest i løpet av fem år, men 10 % har hetetokter etter 10 år. Det er ikke holdepunkt for at hormon terapi (HT) vil utsette klimakteriske plager. Kvinner som starter menopausal hormonterapi før 60-årsalderen har redusert forekomst av osteoporotiske brudd, kardiovaskulær sykdom, tykktarmskreft og diabetes uten negativ innvirkning på annen kreftrisiko eller mortalitet.

Indikasjoner for behandling:

  • Hetetokter.
  • Redusert livskvalitet
  • Blødningsforstyrrelser
  • Vegetative symptomer som svettebyger, søvnforstyrrelser o.l
  • Urogenitale symptomer
  • Primær profylakse ved klimakterium praecox (økt risiko for osteoporose)
  • Eget ønske – vurdere fordeler og ulemper

Diagnose

  • Anamnesen er viktigst
  • Hormonell utredning er sjelden nødvendig og gir bare et øyeblikksbilde
  • Klimakterium praecox (< 40 år) bør utredes spesielt med henblikk på annen endokrin svikt
  • Fall i inhibin A/B er tidligere indikatorer enn økende FSH

Differensialdiagnose:

  • Hyperthyreose
  • Hypothyreose
  • Carcinoid
  • Arytmier
  • Feokromocytom
  • Søvnproblemer av andre årsaker
  • Medikamentbivirkninger
  • Graviditet

Behandling:

Alder, symptomer, menopausestatus og eget ønske er avgjørende for valg av preparat og regime. For å minske risikoen for dyp vene trombose, bør transdermal behandling foretrekkes.

Hormonterapi:  

Gestagen

  • Ved metroragi
  • Kan gis syklisk i minst 14 dager hver måned (MPA 5-10 mg daglig) uten samtidig østrogen fordi det kan forekomme perioder med hyperøstrogenisme
  • Eller som kontinuerlig tilførsel via hormonspiral

Østrogen monoterapi

  • Mot hetetokter, vegetative symptomer
  • Gis primært til hysterektomerte som ikke trenger gestagen for endometriebestyttelse
  • Kan gis ved innlagt gestagen spiral
  • Administrerers peroralt eller transdermalt

Østrogen med gestagentillegg syklisk/sekvensielt.

  • Mot klimakterielle plager
  • Til pre- og perimenopausale
  • Gestagentillegget gis peroralt eller transdermalt i minimum 10 dager per måned
  • Medfører hos de fleste månedlige blødninger
  • Kan gis langsyklisk

Kontinuerlig kombinert behandling.

  • Tar sikte på langtidsbehandling uten blødninger
  • For å redusere initiale blødningsuregelmessigheter, bør behandlingen ikke startes før ca. 9-12 måneder postmenopausalt
  • Alle former: Start med lavest mulig dose
  • Anbefalt startdose, 1 mg østradiol peroralt eventuelt 50 µg transdermalt. Kombinasjonsplastre som bare finnes i denne styrken, kan halveres så det tilføres 25 µg. Ved kontinuerlig kombinert behandling kan startdose være 0,5 mg østradiol peroralt

Tibolon

  • Effektivt ved klimakterielle besvær og som osteoporoseprofylakse
  • Syntetisk steroid, både østrogen, gestagen og androgen effekt
  • Liten stimulering av endometriet og derved mindre blødning
  • Start ca. 9-12 måneder etter menopausen

Androgenbehandling.

  • Kan forsøkes ved seksuell dysfunksjon
  • Symptombehandling, doseavhengig av respons, ingen påvist nytte med laboratorietester
  • Begrenset dokumentasjon av langtidseffekter

Lokalbehandling.

  • Ved lokale plager, brukes fortrinnsvis lokal behandling
  • Østriol (vagitorium eller krem) eller østradiol (vaginaltablett eller -ring)
  • Østriol kan gis peroralt, men bør neppe være førstevalg pga mulig endometriestimulering. Aktuelt ved vedvarende problemer med vaginal applikasjon

Kontraindikasjoner mot systemisk HT

  • Pågående, tidligere eller suspekt cancer mammae (familiær cancer mammae er ikke kontraindikasjon)
  • Kjente eller suspekte østrogensensitive maligne tilstander
  • Vaginalblødninger av ukjent årsak
  • Ubehandlet endometriehyperplasi
  • Tidligere tromboemboli
  • Tidligere eller aktiv angina eller hjerteinfarkt
  • Aktiv leversykdom
  • Porfyria cutanea tarda (absolutt kontraindikasjon)

Kontroll

  • Gynekologisk undersøkelse anbefales før behandling
  • Lokal behandling kan være livslang, trenger ikke regelmessige kontroller
  • Det bør alltid være en klar indikasjon for start og videreføring av hormonbehandling. Mål - bedre livskvalitet
  • Oppfølging etter 3-4 måneder for eventuell justering av dose eller skifte preparat
  • Senere årlig oppfølging
  • Revurdering ved reseptfornying
  • Etter tre til fem års behandling bør det være en grundigere gjennomgang og vurdering om det skal forsøkes å prøveseponere, eller redusere dosen for å vurdere behovet. Seponering kan skje gradvis
  • Mammografi hvert annet år i henhold til screeningprogrammet og handlingsprogrammet til Norsk Bryst Cancer Gruppe

Informasjon til pasienten

Se veileder i generell gynekologi 2015

Menopause

Menopause. Foto: ISSVD Arkiv.

Menopause
Menopause. Foto: ISSVD arkiv