Genital erosiv lichen planus

Lichen planus het tidligere «lichen ruber planus». Genital lichen planus forekommer i 3 ulike former: Vanlig lichen planus, hypertrofisk type og erosiv type. Erosiv lichen planus er klart hyppigst, og ofte vanskelig å behandle.

illustrasjon dame med krukke

Definisjon

Erosiv lichen planus (ELP) er en kronisk ofte svært smertefull tilstand som kan gi sammenvoksninger. ELP oppstår kun i slimhinne, og kan i tillegg til i vulva og vagina forekomme oralt, i GI-tractus, nese og øyne. Hypertrofisk type sees hyppigst perianalt.

Etiologi

Autoimmun kronisk sykdom med aktiverte T-celler som angriper basale keratinocytter Overhyppighet av tyroideasykdom og enkelte andre autoimmune tilstander

Symptomer

  • Smerter, svie
  • Kløe, relativt sjelden
  • Dyspareuni
  • Utflod

Funn

  • Affeksjon hyppigst rundt introitus, innside av labia minora og vaginalt
  • Ikke alltid symmetrisk
  • Hvite striper i slimhinne/hud (Wickhams striae)
  • Erytem, kraftig og ofte velavgrenset
  • Erosjoner (sår)
  • Synekier (sammenvoksninger) over klitoris, labia minora, introitus og vaginalt
  • Absorbsjon av labia minora
  • Vaginitt, evt purulent
  • Oral affeksjon hos mer enn 50%, sjelden hudaffeksjon

Differensialdiagnoser

  • Lichen sclerosus (aldri vaginalt eller oralt, mer kløe)
  • Plasmacelle vulvovaginitt (ikke sammenvoksninger)
  • Behcets sykdom (residiverende utbrudd)
  • Bulløs lidelse (vanligvis også annen hudaffeksjon)

Komplikasjoner

  • Synekier (hos over 50%) – total obliterasjon (sammenvoksning) av vagina kan oppstå
  • Spinocellulært carcinom (sjelden, under 5%), forekommer hyppigere ved hypertrofisk type
  • Dysuri/anuri pga stenose i introitus vaginae
  • Genital erosiv lichen planus har stor innvirkning på seksuallivet, de fleste pasientene klarer etter hvert ikke å gjennomføre samleie

Diagnose

  • Klinisk diagnose – let etter annen lokalisering (over 50% har oral affeksjon, de fleste har vaginal affeksjon)
  • Histologisk sikker verifisering mulig hos ca 30% av pas. Ofte uspesifikt svar. Ta biopsi i kanten av lesjon, ikke fra erosivt område

Behandling

  • Dermovat® salve (klobetasolpropionat ultrapotente steroider gr IV) – se eget standard nedtrappingsskjema* for vulva
  • Betnovat® salve (betametason potente steroider gr III) i samme dosering – alternativ hvis Dermovat® gir bivirkninger i vulva
  • Vaginal affeksjon: Colifoam® rectalskum 10 % (hydrocortisonacetat) for vaginal applikasjon – bruk samme standard nedtrappingsskjema*. Må søkes på registreringsfritak og samtidig evt søke om refusjon av utgifter. NB! For øyeblikket er Colifoam ikke tilgjengelig på apotek i Norge, det anbefales å bruke Dermovat salve på dilatator (evt finger) med ca halvert dosering (se eget doseringsskjema for Dermovat)
  • Protopic® (tacrolimus) salve 0,1 eller 0,03% eller Elidel® (pimecrolimus) krem er kalcinevrinhemmere - kan brukes x2 pr dag hvis pasienten er i god bedring. Ikke bruk dette ved svært aktiv sykdom, da det gir mye svie.
  • Prednisolon® tabletter – unntaksvis hvis Dermovat® ikke har tilfredsstillende effekt eller ved uttalt sykdom. Nedtrapping over 2-6 uker. Oppstart: 30 mg pr dag. Annen systemisk langtidsbehandling - Neotigason, Methotrexat, Imurel, Sandimmun osv. Kontakt spesialavdeling for oppstart
  • Dilatator – bør brukes (noen minutter) minimum x2 pr uke ved tendens til synekier i introitus/vagina, som alternativ til samleie. Kan evt smøres inn med Dermovat før bruk
  • Fotodynamisk behandling (PDT) – gjennomføres mot lichen planus i vulva x2-3 pr halvår på gynekologisk dagkirurgisk poliklinikk, Oslo universitetssykehus. Henvisning nødvendig til Vulvaklinikken.

Erosiv lichen planus er kronisk og ofte vanskelig å behandle optimalt. Hos endel pasienter har sykdommmen et fluktuerende forløp. Kontinuerlig behov for behandling må forventes, bl.a. for å forebygge adheranser i vagina. Ofte oppnås kun lindring av symptomer og lite endring av funn.

Kontroll

  • Minimum årlig ktr inkludert vaginalundersøkelse
  • Se alltid etter asymmetriske keratoser, ulcerasjoner, pigmenterte eller papuløse lesjoner og ta biopsi ved mistanke om malignitet
  • Vurder behov for operativ splitting av synechier (sammenvoksninger) både i vulva og vagina (henvisning til Vulvapoliklinikk eller gynekologisk avdeling)

Informasjon til pasienten

  • VIKTIG: Lokale steroider, for eksempel Dermovat, gir svært sjelden bivirkninger ved riktig bruk ved denne diagnosen
  • Lokale steroider hindrer forverring av synekier (sammenvoksninger)
  • Dermovat bør masseres inn i slimhinnen – sammen med en viss tøyning av vevet
  • Inspiser underlivet jevnlig med speil
  • Ta kontakt med lege dersom det oppstår sår eller nye forandringer som ikke responderer på steroidbehandling
  • De fleste vil få problemer med seksuallivet, og de færreste kan gjennomføre samleie. Snakk om dette, vær en støtte.

For fastlege

  • Pasienten bør henvises til spesialist i gynekologi, evt dermatologi for diagnostisering, biopsitakning og oppstart av riktig behandling.
  • Fastlege bør kunne følge opp de pasientene som blir stabile og symptomfri på regelmessig behandling.

Les også om biopsitakning i vulva

Les også om behandling med Colifoam

Les om behandling med vaginal dilatator

Bruk av Dermovat til lichen planus

 

Sykdomseksempel Lichen Planus

Lichen planus. Foto: Libby Edwards

Sykdomseksempel Lichen Planus
Lichen planus. Foto: Libby Edwards